INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA WNIOSKU O DOPISANIE LUB ZMIANĘ STATUSU OSOBY W CENTRALNYM WYKAZIE UBEZPIECZONYCH

Pola zaznaczone gwiazdką są polami, które należy wypełnić obowiązkowo.

1.	„Data udzielonego świadczenia”
w rubryce należy umieścić dane dotyczące terminu:
-	w którym ubezpieczony był hospitalizowany w danej placówce – w przypadku gdy ubezpieczony przebywał w szpitalu;
-	w którym ubezpieczonemu zostało udzielone świadczenie – w przypadku gdy ubezpieczonemu udzielono świadczenia 
w warunkach ambulatoryjnych.
2.	 „Wniosek o dopisanie lub zmianę statusu osoby w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych”
należy zaznaczyć w zależności od potrzeb pkt:
-	2.1. Danych osobowych ubezpieczonego – w przypadku, gdy osoba opłacająca składkę nie figuruje w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych lub figuruje ze statusem ubezpieczenia, który może oznaczać, że jest nieubezpieczona, a NFZ ma dopisać jej dane lub zmienić status ubezpieczenia;
-	2.2. Danych osobowych członka rodziny – w przypadku, gdy osoba będąca członkiem rodziny osoby opłacającej składkę nie figuruje w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych lub figuruje ze statusem ubezpieczenia, który może oznaczać, że jest nieubezpieczona, a NFZ ma dopisać jej dane lub zmienić status ubezpieczenia, 
-	2.1. i 2.2. Danych osobowych ubezpieczonego i Danych osobowych członka rodziny – w przypadku, gdy w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych brak jest danych zarówno osoby opłacającej składkę jak i członka rodziny osoby opłacającej składkę, 
lub figurują ze statusem ubezpieczenia, który może oznaczać, że są osobami nieubezpieczonymi, a  NFZ ma dopisać ich dane lub zmienić status ubezpieczenia. 
3.  „Dane osoby opłacającej składkę” 
w rubrykach należy umieścić dane osoby, która:
-	posiada obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia (art. 66 ust. 1 pkt 1-35  ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U.  nr 210 poz. 2135 z późn. zm.);
-	posiada umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartą z Funduszem lub Kasą Chorych  (art. 68 ust.1-2  ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. nr 210 poz. 2135 
z późn. zm.).
4. „Dane członka rodziny osoby ubezpieczonej”
w rubrykach należy umieścić dane osoby, która:
-	jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez osobę wymienioną w pkt. 3 „Wniosku o dopisanie lub zmianę statusu osoby w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych” i spełnia warunki określone w art. 3 ust.2 pkt 5 i 6 oraz art.5 pkt.3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. nr 210 poz. 2135 z późn. zm.),
5. „Tytuł ubezpieczenia”
w rubrykach należy podkreślić tytuł (tytuły) do ubezpieczenia, który posiada osoba wymieniona w pkt: 3. 
6. „Dokument, na podstawie którego ustalono tytuł ubezpieczenia”
w rubryce należy umieścić dane o dokumencie, na podstawie którego stwierdzono posiadany tytuł do ubezpieczenia:
-	np. RMUA, ZUS ZZA, zaświadczenie płatnika składki,  ostatni odcinek emerytury lub renty lub legitymacja emeryta (rencisty), umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, druk zgłoszeniowy ZUS ZCZA wraz z dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie osoby, która zgłosiła do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, 

UWAGA: Kserokopie dokumentów ubezpieczenia potwierdzonych przez płatnika składki, poświadczone za zgodność z oryginałem, powinny zostać dołączone do „Wniosku o dopisanie lub zmianę statusu osoby w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych”. 
Dla osób w wieku od 18 do 26 lat zgłoszonych przez rodzica/dziadka/opiekuna należy ponadto dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego kształcenie się lub orzeczenie o niepełnosprawności w znacznym stopniu bądź inne traktowane na równi, dla  tych osób w wieku powyżej 18 lat, które się nie uczą.

W przypadku wątpliwości związanych z wypełnieniem wniosku wyjaśnień udziela Wydział Spraw Świadczeniobiorców Świętokrzyskiego OW NFZ ul. Jana Pawła II nr 9 tel.: (041) 36-46-132, 36-46-216.