MIEJSCE NA PIECZĘĆ ŚWIADCZENIODAWCY zawierającą nr umowy
lub
NAZWA i ADRES ŚWIADCZENIODAWCY	

ŚWIĘTOKRZYSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA	WNIOSEK 
O DOPISANIE LUB ZMIANĘ STATUSU OSOBY 
W CENTRALNYM WYKAZIE UBEZPIECZONYCH 	
Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami zgodnie z instrukcją
 1. DATA UDZIELONEGO ŚWIADCZENIA	OD	DO	
2. WNOSZĘ O DOPISANIE LUB ZMIANĘ STATUSU 
W CENTRALNYM  WYKAZIE UBEZPIECZONYCH: 	2.1 *DANYCH OSOBOWYCH UBEZPIECZONEGO □	
	2.2 *DANYCH OSOBOWYCH CZŁONKA RODZINY □	
3.* DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ (wypełnić również wtedy, gdy wniosek dotyczy członka rodziny)	
*Nazwisko 	*Imię (imiona) 	 Płeć 	
*Data urodzenia 	*PESEL:	*Obywatelstwo 	
*Seria i Numer Dowodu lub Paszportu	NIP: 	

  Data zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego    .........................................................       Data wyrejestrowania ..........................................	
*Adres zamieszkania 	
*Miejscowość	
*Gmina	*Kod pocztowy	Telefon 	
*Ulica 	*Nr domu	*Nr lokalu	
4. DANE CZŁONKA RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ (wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy członka rodziny) 	
*Nazwisko 	*Imię (imiona) 	Płeć 	
*Data urodzenia 	*PESEL	*Obywatelstwo 	
*Seria i numer dowodu lub paszportu 	NIP	*Stopień pokrewieństwa :	

Data zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego    .........................................................       Data wyrejestrowania ..........................................	
*Adres zamieszkania	
*Miejscowość
	
*Gmina 	*Kod pocztowy 	Telefon 	
* Ulica 	*Nr domu	*Nr lokalu	
*5. TYTUŁ UBEZPIECZENIA (proszę podkreślić właściwe tytuły ubezpieczenia osoby ubezpieczonej, wymienionej w pkt 3)	
	� Osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę; 
� Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą;
� Osoba prowadząca gospodarstwo rolne;
	� Osoba zarejestrowana w urzędzie pracy; 
	� Emeryt/rencista; 
	� Student/uczeń zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię/szkołę;
	� Osoba objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym; 		� Inne (podać jakie): 

		
*6. DOKUMENT, NA PODSTAWIE KTÓREGO USTALONO TYTUŁ UBEZPIECZENIA	
Nazwa dokumentu oraz data poświadczenia: 	
Liczba kserokopii dołączona do wniosku:  	

………………………………		……………………………..............………………….
Data wypełnienia wniosku (dd / mm / rrrr)		Czytelny podpis osoby upoważnionej w imieniu świadczeniodawcy do sporządzenia * pola do obowiązkowego wypełnienia			wniosku lub czytelny podpis świadczeniobiorcy