...................................., dnia..............

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES_MIEJSCA>

Informacja o liczbie osób objętych opieką wg stanu na dzień wskazany w ogłoszeniu o konkursie wraz z informacją o wymiarze czasu pracy koordynatora

1. Liczba osób objętych opieką lekarza POZ w miejscu/miejscach udzielania świadczeń wskazanych w ofercie wg stanu na dzień podany w ogłoszeniu o konkursie ofert
wynosi: <#WPOP>

2. Wskazana w pkt. 1 liczba osób objętych opieką uprawnia do zatrudnienia koordynatora w wymiarze ……………… etatu przeliczeniowego*.

(należy podać wymiar etatu przeliczeniowego, z dokładnością do ¼ etatu)

……………………………………………… Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

*Grant koordynacyjny jest przeznaczony na sfinansowanie wynagrodzenia w wymiarze jednego etatu przeliczeniowego
w odniesieniu do populacji 2 500 świadczeniodawców objętych opieką lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeń.
W przypadku, gdy liczba podana w pkt. 1 przekracza 2 500 osób, realizatorowi programu pilotażowego przysługuje grant koordynacyjny na sfinansowanie wynagrodzenia kolejnego koordynatora, w wymiarze 1/4 etatu przeliczeniowego na każde rozpoczęte 2 500 osób objętych opieką.

Maksymalna wysokość grantu koordynacyjnego przeznaczona na sfinansowanie wynagrodzenia 1 koordynatora (1 etatu przeliczeniowego) wraz z pochodnymi wynosi 5 000 zł./m-c.