Załącznik Nr ... do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................

## Oświadczenie

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Oświadczam, że:

1) | zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego <#NDZP> oraz zobowiązuję się do jego stosowania;
2) | zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonych w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.) oraz zobowiązuję się do ich stosowania;
3) | spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;
4) | spełniam, w każdym miejscu udzielania świadczeń, warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;
5) | dane przedstawione we wniosku, niniejszym oświadczeniu oraz oświadczeniu o wpisach do rejestrów, są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
6) | złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego <#NDZP>

................................................. | .................................................
(miejscowość, data) | (oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)