...................................., dnia..............

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

## OŚWIADCZENIA OFERENTA

Oświadczam, że jako oferent:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania oferty określonym przez dyrektora Oddziału Funduszu;

3) zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi określonymi przez dyrektora Oddziału Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania oferty;

4) zapoznałem się z aktualnymi Wytycznymi kwalifikowalności wydatków w ramach POWER;

5) nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania że środków pochodzących z Unii Europejskiej na podstawie odrębnych przepisów;

6) dane przedstawione w ofercie i niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

………………………………………………

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy