Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres:<#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

## OŚWIADCZENIE OFERENTA1

Oświadczam, że:

1) | kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2) | kopia umowy na korzystanie z usług świadczonych przez zakład posiadający koncesję na eksploatacje naturalnych surowców leczniczych;
3) | kopia polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

zostały złożone …………………….……………………….… (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ………………….………………….……………2 dotyczącym świadczeń …………………….………………………….………………………….…… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

................................................. | .................................................
(miejscowość, data) | (pieczątka, podpis)

1 Oferent skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

2 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.