Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 83/2025/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 16 października 2025 r.

OŚWIADCZENIE

1) | oświadczam, że nie zachodzą okoliczności związane z koniecznością wydania opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach1 oraz nie była realizowana inwestycja na podstawie pozytywnej opinii;*
2) | oświadczam, że zachodzą okoliczności związane z koniecznością wydania opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach;*
3) | oświadczam, że nie posiadam opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz minął okres 5 lat od dnia, w którym została wydana decyzja o pozwoleniu na użytkowanie inwestycji;*
4) | oświadczam, że nie posiadam opinii, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz minął okres 5 lat od dnia przystąpienia do użytkowania inwestycji w przypadku inwestycji, w odniesieniu do której nie jest wymagane uzyskanie pozwolenia na użytkowanie;*
5) | żadne z powyższych.*

............................................................ | ............................................................
Nazwa Oferenta | podpis osoby reprezentującej Oferenta

* niewłaściwe skreślić

1 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.).