Dla Pacjenta

Zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego

Zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego

Większość Polaków podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego np. z tytułu zatrudnienia, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Osoby te zgłasza do ubezpieczenia podmiot zwany płatnikiem składki zdrowotnej. Przykładowo: dla pracowników płatnikiem składki jest pracodawca, dla emerytów i rencistów – ZUS, KRUS lub inny właściwy organ emerytalno-rentowy, dla rolników – KRUS, dla bezrobotnych – właściwy Urząd Pracy itd. Zgłoszenia do ubezpieczenia za pośrednictwem ZUS dokonuje się poprzez wypełnienie i przesłanie specjalnych druków zgłoszeniowych (np. ZUS ZUA, ZUS ZZA a dla członków rodziny – ZUS ZCZA, ZUS ZCNA).

Osoba, która podlega obowiązkowo albo dobrowolnie ubezpieczeniu zdrowotnemu, jest zobowiązana zgłosić do tego ubezpieczenia członków rodziny nieposiadających własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (jeżeli więc żona pracuje na podstawie umowy o pracę, a mąż prowadzi działalność gospodarczą, żona nie może zgłosić męża do ubezpieczenia zdrowotnego, a mąż żony, gdyż każde z nich ma swój własny tytuł do ubezpieczenia). Niezgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny niemającego prawa do ubezpieczenia z własnego tytułu grozi – w razie korzystania ze świadczeń medycznych – koniecznością zapłaty za leczenie. Członkiem rodziny w świetle przepisów ustawy jest:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, dziecko obce w rodzinie zastępczej – do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat (dla osób w wieku od 18-26 roku życia, wymagany jest dokument potwierdzający kształcenie się),  natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności – bez ograniczenia wieku (wymagane jest orzeczenie o niepełnosprawności w znacznym stopniu lub inne traktowane na równi). Natomiast po ukończeniu 26 lat uczniowie i studenci, którzy nie podlegają obowiązkowi z żadnego tytułu (tj. np. nie są zatrudnieni lub nie są zarejestrowani w Urzędzie Pracy, bądź nie mogą być zgłoszeni przez ubezpieczonego małżonka), powinni powiadomić szkołę lub uczelnię, która zgłosi ich do ubezpieczenia w NFZ i będzie z tego tytułu odprowadzać składkę. Dziecko do ubezpieczenia równolegle może zgłosić do ubezpieczenia zarówno mama, jak i tata;
• małżonek;
• krewny wstępny (tj. ojciec, matka, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Uwaga! Nie zgłasza się do ubezpieczenia członka rodziny raz na całe życie. Przy każdej zmianie zatrudnienia, statusu ubezpieczenia, członka rodziny należy zgłosić ponownie. Należy pamiętać także, że o wszelkich zmianach takich jak np. zmiana nazwiska, numeru PESEL, adresu zamieszkania, podjęciu zatrudnienia przez członka rodziny bądź zaprzestania nauki przez dziecko i powiadomić o tym płatnika składki.

Przykład 1

Jan K. jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę w firmie X. Zgłosił do ubezpieczenia dwoje swoich dzieci. Po kilku latach zmienia pracę – zatrudnia się firmie Y. Jeżeli w firmie Y ponownie nie zgłosi dzieci do ubezpieczenia, będą one nieubezpieczone – straciły ten status z chwilą zwolnienia się ojca z pracy w firmie X.

Przykład 2

Jan K. zgłosił w zakładzie pracy do ubezpieczenia jako członka rodziny swoją niepracującą i niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy żonę. W pewnym momencie żona podjęła pracę na czas określony (czy też zawarła umowę zlecenie), więc uzyskała prawo do ubezpieczenia z własnego tytułu. Po kilku miesiącach pracę straciła i automatycznie straciła status osoby ubezpieczonej. Jeżeli mąż ponownie nie zgłosi żony do ubezpieczenia jako członka rodziny, będzie ona płacić za leczenie.

Przykład 3

Jan K. będąc zatrudnionym zgłosił do ubezpieczenia córkę, studentkę. Dziewczyna w trakcie roku akademickiego miała płatne praktyki w zakładzie pracy, który odprowadzał za nią składkę zdrowotną. Automatycznie zyskała prawo do ubezpieczenia z własnego tytułu, została więc wykreślona z ubezpieczenia jako członek rodziny. Po zakończeniu praktyk staje się osobą nieubezpieczoną. Jeśli ojciec – zaraz po zakończeniu praktyk – ponowne zgłosi córkę do ubezpieczenia, studentka ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej. W przeciwnym razie zostanie ona obciążona kosztami leczenia.

Nie mogą zgłosić członków rodziny m.in. studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy studiują w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż, nieposiadający obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy nieposiadający obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA),  odbywający staż adaptacyjny,   odbywający kursy języka polskiego oraz kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim).

Dane elektroniczne dotyczące dokonanych zgłoszeń i wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego są przekazywane przez  ZUS i KRUS do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. W sytuacji gdy z różnych powodów dane elektroniczne nie zostaną przekazane do Funduszu przez ZUS lub KRUS (pacjent w systemie e-WUŚ wyświetla się na czerwono), pracownicy Funduszu dokonują aktualizacji Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Dla tego celu niezbędne są dokumenty wydane przez płatnika składki zawierające: imię, nazwisko, nr PESEL, NIP (a w przypadku nie nadania tych identyfikatorów lub jednego z nich – nr dowodu tożsamości), adres zamieszkania, tytuł do ubezpieczenia (np. pracownik, emeryt, rencista, rolnik itp.), datę dokonanego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz w/w dane ewentualnie zgłoszonych członków rodziny, a także  potwierdzenie, że zgłoszenia te są nadal aktualne i opłacona została należna składka na ubezpieczenie zdrowotne.